Data wpływu wniosku…………………………………

  		……………………………………………………………….
                                        		        imię i nazwisko kandydata / kandydatki

Wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły,                                                      dla której organem prowadzącym jest Powiat Sierpecki

I.	Nazwa szkoły:  Zespół Szkół nr 1 w Sierpcu im. gen. Jose de San Martin

Wybór typu i rodzaju szkoły oraz oddziału
Rodzaj szkoły	Typ szkoły	Klasa/kierunek kształcenia/zawód/kwalifikacja	Preferowana kolejność	

Szkoły
dla młodzieży
po                      szkole podstawowej

	Liceum Ogólnokształcące	Klasa -		
		Klasa -		
		Klasa -		
	Technikum	Technik -		
		Technik -		
		Technik -		
	Branżowa Szkoła I Stopnia	Zawód -		
		Zawód -		
		Zawód -		

Objaśnienia do tabeli:
1) Typ szkoły – oznacza preferowaną szkołę 
2)	Klasa/kierunek kształcenia/zawód/kwalifikacja – wpisać odpowiednią klasę, kierunek kształcenia, zawód
•	Liceum Ogólnokształcące (proponowane klasy):
- medyczna (rozszerzenia z biologii, chemii i języka angielskiego)
- policyjna (rozszerzenia z historii, języka polskiego, języka angielskiego)
- turystyczno-sportowa z elementami crossfitu  (rozszerzenia z biologii, geografii i języka angielskiego)
•	Technikum (proponowane zawody):
- technik budownictwa				- technik mechanik
- technik informatyk				- technik pojazdów samochodowych
- technik ochrony środowiska			
•	Branżowa Szkoła I Stopnia (proponowane zawody):
-mechanik pojazdów samochodowych 		- murarz-tynkarz
- stolarz						- ślusarz
3)	Preferowana kolejność
Można wskazać jeden, dwa lub więcej wyborów. Oznaczony cyfrą 1 wskazuje najbardziej preferowany typ szkoły/klasę/zawód, cyfrą 2 – typ szkoły/klasę/zawód drugiego wyboru, cyfrą 3                  i kolejnymi - wybory ewentualnie brane pod uwagę, ale mniej preferowane.

 II.  Dane osobowe kandydata i rodziców
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

Imię/Imiona i Nazwisko kandydata		
Data i miejsce urodzenia kandydata		
PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość		
Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata
	Matki	
	
	Ojca	
	
Adres miejsca zamieszkania
rodziców i kandydata, a w przypadku kandydata pełnoletniego – adres miejsca zamieszkania kandydata
	Kod pocztowy		
	Miejscowość		
	Ulica		
	Numer domu /numer mieszkania		
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata -                             o ile je posiadają
	Matki	Telefon         do kontaktu		
		Adres poczty elektronicznej		
	Ojca	Telefon        do kontaktu		
		Adres poczty elektronicznej		

III. Wskazanie kolejności wybranych szkół 
(jeżeli wnioskodawca wskazuje we wniosku o przyjęciu kandydata więcej niż jedną szkołę publiczną, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół publicznych w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)

1) Pierwszy wybór  ...........................................................................................................
nazwa szkoły

2) Drugi wybór  ................................................................................................................
nazwa szkoły

3) Trzeci wybór  ...............................................................................................................
nazwa szkoły

Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 

…………………………………………………..
 				data, czytelnym podpis Wnioskodawcy
                                             (rodzica/prawnego opiekuna)

IV.  Informacje dodatkowe
(jeżeli wnioskodawca chce by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnienie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium wpisuje TAK i dołącza do wniosku dokumenty potwierdzające spełnienie tego kryterium według załączonej tabeli)

Kryterium

Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

	Potwierdzenie spełnienia kryterium (wpisać TAK)	

Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności  lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046                     z późn. zm.)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis   lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność                                 z oryginałem  przez rodzica lub pełnoletniego kandydata		
Inne potwierdzone problemy zdrowotne, ograniczające możliwość wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan zdrowia	Opinia publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej zgodnie z ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r.                          Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r., poz. 996 z późn. zm.)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis   lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność                                 z oryginałem  przez rodzica lub pełnoletniego kandydata		

                                                                                                                …...............……...……….................................…
                                                                                                                                 podpis Wnioskodawcy   
								         (rodzica/prawnego opiekuna)

........................................ 						...............................................
      (imię i nazwisko rodzica) 								(miejscowość, data)

Oświadczenie
o wyrażeniu zgody przez rodzica na przetwarzanie danych osobowych własnych i  dziecka

Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)  Dz. Urz. UE L 
z 2016r. nr 119/1 – (zw. RODO) oraz ustawy z  10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1000) – wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich  i  mojego dziecka: 
............................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania rodzica)
............................................................................................................................................................................ 
(imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania dziecka)

przez Zespół Szkół nr 1 w Sierpcu, ul. Armii Krajowej 10, 09-200 Sierpc w celu i zakresie niezbędnym 
do przeprowadzenia rekrutacji do Szkoły, a po przyjęciu, do nauki w całym cyklu kształcenia.
Zakres danych osobowych podlegających przetwarzaniu: imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, adres zamieszkania/zameldowania, PESEL, nr telefonów, adresy e-mail, dane dodatkowe.
Dane osobowe przetwarzane są na podstawie prawa powszechnie obowiązującego wg którego funkcjonują placówki szkolno - wychowawcze.
1.	Udzielenie zgody na przetwarzanie danych osobowych rodzica i dziecka jest dobrowolne, ale niezbędne w celu rekrutacji do Zespół Szkół nr 1 w Sierpcu a po przyjęciu do Szkoły do nauki 
w całym cyklu kształcenia.
2.	Dane osobowe będą pozyskiwane i przetwarzane przez upoważnionych pracowników na podstawie ich oświadczeń.
3.	Administratorem danych osobowych rodzica/opiekuna prawnego i dziecka jest Zespół Szkół nr 1 
w Sierpcu, ul. Armii Krajowej 10, 09-200 Sierpc, numer telefonu 24 275 23 73, NIP 776-154-75-14, REGON 000782540 reprezentowany przez Dyrektora Szkoły Piotra Marka Tyndorfa.
4.	W sprawach związanych z danymi rodzica lub dziecka proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Zespole Szkół nr 1 w Sierpcu Panem Piotrem Szynkowskim. Telefon kontaktowy 
724 536 350.
5.	Dane osobowe rodzica/opiekuna prawnego  lub dziecka mogą być udostępniane: Ministerstwu Edukacji Narodowej (System Informacji Oświatowej), organowi prowadzącemu szkołę – Powiat Sierpecki, Mazowieckiemu Kuratorium Oświaty w Warszawie, Okręgowej Komisji Egzaminacyjnej
w Warszawie, VULCAN Sp. z o. o. we Wrocławiu, Centrum Kształcenia Zawodowego w Sierpcu.
6.	Dane osobowe rodzica/opiekuna prawnego lub dziecka mogą być udostępniane organom umocowanym do ich pozyskania na mocy prawa powszechnie obowiązującego.
7.	Dane będą przechowywane przez okres nauki, a następnie usunięte lub archiwizowane zgodnie 
z obowiązującymi przepisami.
8.	Rodzic ma prawo dostępu do danych osobowych swoich oraz dziecka, ma prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia  przetwarzania.
9.	Rodzic ma prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, wycofania zgody na dalsze przetwarzanie swoich danych  osobowych oraz dziecka, ale w zakresie obowiązującego prawa.
10.	Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.
11.	Rodzic ma prawo do przenoszenia danych osobowych swoich oraz dziecka, ale w zakresie obowiązującego prawa.
12.	Rodzic ma prawo wniesienia skargi na czynności przetwarzania swoich danych osobowych oraz dziecka przez Zespół Szkół nr 1 w Sierpcu do  Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
13.	Podanie przez rodzica/opiekuna prawnego prawidłowych danych osobowych w tym dziecka jest warunkiem niezbędnym do przeprowadzenia rekrutacji, a po przyjęciu, do nauki w całym cyklu kształcenia.

Jednocześnie oświadczam, że przed wyrażeniem zgody zapoznałam/em się z klauzulami informacyjnymi oraz zostałam/em poinformowana/y o fakcie dostępu do klauzuli informacyjnych (do rekrutacji, dla uczniów i rodziców/opiekunów, 
dla uczestników konkursów, monitoringu, udostępniania wizerunku) na stronie internetowej szkoły.

……………….....................................
 								 podpis rodzica/prawnego opiekuna