Za³¹cznik Nr 1
do wniosku o przyjêcie
do publicznej szko³y ponadpodstawowej,
dla której organem prowadz¹cym jest

Powiat Sierpecki

Sierpc,…........…..................

data
...................................................
imiê i nazwisko Wnioskodawcy

...................................................

...................................................
adres zamieszkania

OŒWIADCZENIE O WIELODZIETNOŒCI RODZINY
KANDYDATA

Oœwiadczam, ¿e jestem rodzicem dziecka .......................................................... | | ,
wychowuj¹cego siê w rodzinie wielodzietnej. | |
Dzieci pozostaj¹ce we wspólnym gospodarstwie domowym |
(w³¹cznie z kandydatem do publicznej szko³y ponadgimnazjalnej): |
Lp. | Imiê i nazwisko dziecka | Data urodzenia | PESEL | Miejsce nauki
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
6. | | | |
7. | | | |

Jestem œwiadoma/y odpowiedzialnoœci karnej za z³o¿enie fa³szywego oœwiadczenia (art. 233 kodeksu karnego).

.....................................................

czytelny podpis Wnioskodawcy